Chief complain
gross hematuria
Onset: 한달 전
Present illness
71세 남환, 과거력 상 HTN, DM, BPH있는 분으로 한달 전 hematuria로 local 의원에서 진료 받았으며 본원 URO opd로 f/u중인 분으로 abd CT상 Rt. lateral wall에 mass가 관찰되어 r/o bladder ca.로 TURBT 받기 위해 Adm.
Past history
HTN/DM
7. Intial Impression
Pneumonia
8. Initial Plan
IV antibiotics
Conservative care
Cardiology f/u
9. Image Study
Chest PA (07/03/09)
Increased of collapse/consolidation in RUL
10. Lab Data
일반 혈액 (07/03/09)
검사명 검사명 결과 참고치 단위 판정
CBC WBC COUNT 6.20 4.0~10.8 10^3/μL
RBC COUNT 4.30 4.5~6.
I. Nursing History
1. 일반적 사항(General Information)
성 명
성 별
나 이
결 혼 유 무
김 ○ ○
F
76
유(사별)
직업과 직위
교 육 수 준
종 교
경제적 수준(월평균수입)
무
초졸
불교
없음
2. 과거력(Past History)
• Hypertension(고혈압): 무
• D.M(당뇨): 무
• Tbc(결핵) : 무
• 알러지 반응
그냥 항상 똑같다.
- 증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 경과는 어떠했는가? 완화되지 않는다.
- 통증의 경우 어디가, 어떻게 , 얼마나 아픈가? 목 부위가 통증은 아니지만 얼얼한 느낌만 있다.
3. 과거병력(Past history) : 2001년 -고혈압, 당뇨/ 2007년 A.fib/ 2011년 spinal stenosis/ 2013년 gout로 PRN medication
Past history) : 없음
Ⅲ. 질병기술 (disease description)
결장암
1. 결장암이란?
① 발생부위
대장은 결장과 직장으로 구성된다. 소장이 결장으로 연결되고
결장은 항문 부근에서 직장으로 이어진다.
② 정의 및 종류
결장에 생기는 악성 종양을 결장암이라고 한다. 대부분을
차지하는 것은 선
.
3.과거병력(past history):
-Hypertension 30 years
-DM 30years (tresiba 40unit: 18.10.17퇴원 후 저혈당이 무서워서 한번도 안 맞음.)
-2008년 Neurogenic bladder으로 cysto/tat / OO병원, OO병원에서 한 달에 한번 교환함.
-2014년 gastric cancer OP / OOOO병원
-2017년 Transphalangeal amputation proximal phalanx 4th toe foot /안양 000병원
Past Psychiatric History)
1) 현 문제
1998년, 환자는 여동생이 유부남과 불륜관계임을 알고 떼어놓으려고 경찰서에 갔는데, 경찰들이 자신을 알아보는 것 같고 이상한 사람 취급을 했다고 함. 같은 해 고등학교 동창(신○광)을 만났는데 ‘안기부 중 반이 너를 죽이려고 해’라고 속삭이듯 말했다고 함. 이때
3. 현 문제 및 과거병력 (Present Illness & Past Psychiatric History)
1) 과거 기준
① 알코올 중독으로 인해 가정생활 어려움이 있음.
② 직장 동료와 알코올을 마신 후 밤늦은 귀가로 인해 남편의 직장 일정을 취소하게 됨.
③ 알코올로 인해 쇼핑 후 뒤늦게 자녀가 없는 것을 알게 되었으며, 이때 자녀를